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Solicitud de prestación contributiva
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Solicitud de prestación contributiva
1) Datos personales del solicitante
2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
3) Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante
Alta Inicial
Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Opción de compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores
Reanudación
Opción por nuevo derecho
Tipo de prestación
Tipo de colectivo
Fecha de grabación del derecho
(A cumplimentar por el SEPE)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las “Instrucciones para cumplimentar la solicitud” de la carpeta informativa.
Nombre
1º apellido
2º apellido
Nº DNI o NIE
Nº Seguridad Social
Fecha de nacimiento
Sexo
Nacionalidad
País de retorno
País donde ha trabajado
Desde
Hasta
País donde ha trabajado
Desde
Hasta
DOMICILIO
Via: Tipo
Nombre
Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio
Código Postal
Provincia
A efectos de comunicaciones (Sólo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo
Nombre
Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio
Código Postal
Provincia
Apartado de correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo
Móvil
Correo electrónico
Nombre de la entidad
Nº Entidad
Nº Sucursal u oficina
D.C
Nº de cuenta
(Incluir únicamente los hijos que, conviviendo o no, dependan económicamente de usted, por tener unas rentas mensuales, de cual-
quier naturaleza, inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias).
DNI o NIE
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad
igual o superior al 33%
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Mod. PR-AIN/03-279-P
www.sepe.es
Trabajamos para ti
4) Observaciones
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
Registro en otro Organismo receptor

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Nombre y apellidos
DNI
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Pú-
blicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones especí-
ficas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en trabajos de colaboración social; renovar la
demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios
Públicos de Empleo cuando sea requerido/a.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obliga-
ción de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, y que,
de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el rein-
greso a un puesto de trabajo.
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el
reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que,
dispongo de la correspondiente autorización por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o eco-
nómicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.
AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Admi-
nistración Tributaria,en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los datos de identidad y residencia
obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como
de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las
prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración Pública.
En
, a
de
de 20
(Firma del solicitante)
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS
RECIBIDO
NO COINCIDE
COINCIDE
DNI y/o Pasaporte y Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE)
Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE).
DNI y/o Pasaporte y Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su
país de origen de los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista
por incapacidad.
Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio.
Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.
Formulario U006 o E-302 o certificación consular sobre la situación laboral de los hijos.
Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial.
Providencia de opción por la indemnización.
Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.
Formulario U1 o E-301 o documento equivalente.
Certificación del Director del centro penitenciario.
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días
para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la
entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación
en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de
las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer
reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley
36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es ó al teléfono 901 11 99 99
PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio
Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999,
de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
Fdo.:
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación)
Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
a
de
de 20
Fdo.:
Sello de la Unidad
Mod. PR-AIN/03-279-S